메디칼타임즈=최선 기자편두통 예방약 에레누맙이 예방 치료에 실패한 환자에서도 장기적인 치료 효과를 나타낸다는 연구 결과가 나왔다.독일 베를린 샤리테 대학 신경학과 우워 로이터 등 연구진이 진행한 사전 예방 치료에 실패한 에피소드성 편두통 환자에서의 에레누맙 투약 연구 결과가 국제학술지 Neurology에 26일 게재됐다(doi.org/10.1212/WNL.0000000000209349).에레누맙은 편두통 예방을 위한 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드 수용체(CGRPR)를 차단하는 약제로 CGRP 길항제로는 최초로 2018년 미국 FDA 허가를 받은 바 있다.에레누맙의 3년 장기 추적 관찰 결과 2~4회의 예방 치료 실패 환자에서도 효과가 있다는 결과가 나왔다.LIBERTY 임상은 일시적 편두통(EM) 및 2~4회의 사전 예방 치료에서도 효과를 보지 못한 환자를 대상으로 에레누맙의 효능과 안전성을 3년간 추적 관찰하도록 설계됐다.앞서 12주간 에레누맙의 이중맹검 임상 단계를 완료한 참가자는 추가로 3년 동안 월 1회 140mg의 에레누맙을 투여받을 수 있는 개방형 라벨 확장 임상에 배정했다.주요 결과는 월간 편두통 일수(MMD)의 50% 이상 감소를 달성한 참가자의 비율, 기준선으로부터의 평균 MMD 변화 및 안전성이 포함됐다.246명의 환자 중 240명(97.6%)이 추가 라벨 확장 임상에 참가해, 총 168명(70.0%)이 임상을 완료했다.분석 결과 전체 모집단에서 유효한 데이터를 가진 79명(52.3%)가 168주차에 MMD의 50% 이상 감소를 달성했다.이전 임상에서 35명(29.9%)의 참가자가 12주차에 50% 이상 MMD 감소를 경험했고 추가 임상에서 35명 중 26명(74.3%)이 50% 이상 감소를 경험했다고 응답했다.이전 임상에서 12주차에 적정 반응률을 달성하지 못한 82/117명의 참가자(70.1%) 중 17/82명(20.7%)이 추가 임상에서 50% 이상 감소를 경험했다.전체적으로 기준선으로부터의 평균(SD) MMD 변화는 3년 동안 지속적으로 개선됐다(168주차에 4.4일).가장 흔한 투약 이상반응은 비인두염(28.8명), 인플루엔자(7.5명), 요통(5.8명)이었다.전체적으로 참가자의 9.6%(100명-년당 3.9명)와 6.7%(100명-년당 2.7명)가 각각 치료로 인한 고혈압과 변비 발생을 보고했다.연구진은 "에레누맙 140mg은 2~4회의 예방 치료 실패 경험이 있는 일시적 편두통 환자에서 3년 동안 지속적인 효능을 보였다"며 "새로운 안전 관련 이상반응은 관찰되지 않았다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자예방 치료에 실패한 편두통 환자에 비특이적 경구 편두통 예방약물 사용 대신 에레누맙을 조기 투약하는 것이 장기적인 결과 개선에 효과적이라는 연구 결과가 나왔다.에레누맙은 편두통 일수의 감소 달성률은 물론 지속적인 효능, 순응도 면에서 모두 우수한 것으로 나타났다.스페인 바르셀로나자치대 두통 및 신경통 연구 그룹 패트리샤 포조 로쉬 등 연구진이 진행한 에레누맙 대 비특이적 경구 편두통 예방제의 조기 사용 비교임상 결과가 국제학술지 JAMA Neurology에 25일 게재됐다(doi:10.1001/jamaneurol.2024.0368).예방 치료에 실패한 편두통 환자에서 OMPM 약물 대신 에레누맙을 조기 투약하는 것이 장기적인 결과 개선에 효과적인 것으로 나타났다.β-차단제, 칼슘채널차단제, 항간질제, 항우울제 등을 포함한 경구용 편두통 예방제(OMPM)는 오랫동안 편두통 예방을 위한 표준 치료제로 사용됐지만, OMPM은 편두통을 적응증으로 개발되지 않았으며, 대부분 효능 및 안전성에 대한 증거가 불충분한 상황이다.연구진은 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP) 경로를 표적으로 하는 단일클론항체 에레누맙이 최초로 승인된 이후에도 여러 국가에서 OMPM이 표준 치료제로 남아있다는 점에 착안, 두 그룹의 치료 효과를 비교하는 임상을 계획했다.성인 일시성 편두통 환자를 대상으로 한 APPRAISE 임상은 에레누맙 대 OMPM이라는 2개의 치료 패러다임을 12개월의 추적 관찰하며 장기적인 효과를 비교하도록 설계됐다.편두통 병력이 12개월 이상인 월 편두통 일수 4일 이상 15일 미만인 621명을 에레누맙 투약군 또는 OMPM 투약군에 무작위 할당(2:1)하고 투약 12개월째에 기준치 대비 월 편두통 일수 준치가 50% 이상 감소 달성률 및 환자 평가 지수(PGIC)를 비교했다.분석 결과 에레누맙 대 OMPM의 누적 평균 월 편두통 일수는 각각 -4.32 대 -2.65로 에레누맙 치료가 유의한 편두통 일수 감소가 나타났다.이어 OMPM과 비교해 에레누맙을 사용한 치료는 PGIC 척도(12개월째 5 이상 변화)에서 더 높은 반응을 이끌어 냈다(76.0% 대 18.8%).에레누맙 투약군과 OMPM의 약물 전환율은 각각 2.2%, 34.6%, 부작용으로 인한 치료 중단율은 각각 2.9% 대 23.3%로 에레누맙의 투약 지속력이 더 높았다.연구진은 "에레누맙으로 치료받은 환자는 월 편두통 일수의 50% 이상 감소를 달성할 가능성이 6배, 첫 번째 지정 약물로 치료를 완료할 가능성이 11배 높았다"며 "에레누맙을 조기에 사용하는 것이 OMPM보다 더 크고 지속적인 효능, 안전성 및 순응도를 제공한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자갈카네주맙 등 칼시토닌유전자연관펩티드(CGRP) 단클론항체 편두통 치료제가 9월부터 급여권에 진입했지만 체감할 만한 변화는 적다는 지적이 나왔다.난치성 편두통에 준하는 엄격한 급여 기준으로 보험 적용을 포기하고 비급여 치료로 선회하는 사례가 빈번하다는 것. 학회는 급여 기준에 대한 불만이 청원 형태로 등장했다는 점에 따라 기준 완화 의견을 보건 당국에 제시한다는 계획이다.27일 두통학회는 서울드래곤시티호텔에서 추계학술대회를 개최하고 최근 급여권에 진입한 CGRP 관련 정책 및 향후 대응 방안에 대해 공개했다.조수진 회장편두통 통증의 병태생리에서 삼차신경혈관계의 활성화가 중요한 기전이며, CGRP가 그 활성화에 가장 중요한 역할을 하는 신경전달물질임이 밝혀지면서 2018년 말 이후 CGRP 자체 또는 수용체를 표적으로 하는 단클론항체 네 가지가 미국 FDA의 승인을 받은 바 있다.CGRP 수용체에 대한 단클론항체인 에레누맙(erenumab)과 CGRP 리간드에 대한 단클론항체인 프레마네주맙( fremanezumab), 갈카네주맙(galcanezuma), 엡티네주맙(eptinezumab)이 해당 약제로, 국내에선 9월 갈카네주맙이 급여권에 들어섰다.두통학회는 작년 지침 마련을 통해 편두통에 특화된 예방치료 약제인 CGRP 단클론항체에 대한 근거와 사용지침을 새로 추가했다.성인 삽화편두통 및 만성편두통 예방치료와 관련 학회는 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙, 엡티네주맙 모두에 사용을 권고했다(근거수준 I , 권고등급: Strong for).문제는 기존 약제의 최대 투약 용량 및 병용 투약에도 반응이 없는 환자를 대상으로 CGRP 급여가 적용되면서 실제 체감할 만한 급여 혜택의 효과가 적다는 것.김병수 총무이사는 "9월부터 CGRP에 대한 급여가 적용됐지만 난치성 편투통에 준하는 급여 기준으로 나왔기 때문에 실제 기준을 만족하는 환자는 적은 편"이라며 "다만 제약사들이 초기 품목을 출시했을 당시 가격에 비해 약 40~50% 정도 가격을 낮췄다는 점만 체감할 수 있는 부분"이라고 말했다.급여 기준 상 CGRP 약제 사용을 위해선 기존 경구 약물 중 주요 약물 세가지를 최대 용량으로 일정 기간 사용 후 경과를 관찰해야 한다. 이후 부작용 발생이나 상태 악화 등이 발생해야 CGRP에 대한 급여를 적용할 수 있다.이미지 학술이사는 "이런 기준은 쉽게 말해 기존 약을 부작용이 발생할 때까지 사용하고 부작용이 안 나오면 최고 용량을 유지하라는 것과 같다"며 "어디까지 환자가 감당 가능한 용량인지 정해지지 않았고 부작용이 나올 때까지 환자가 참는 부분도 현실적으로 쉽지 않아 많은 환자들이 급여 적용을 포기하는 상황"이라고 설명했다.조수진 회장은 "엄격한 기준에 따라 이는 급여 확대라기 보다는 제약사의 자체 가격 인하라고 보는 편이 합리적"이라며 "현재 급한 환자라면 보험 적용을 기대하기 보다는 그냥 비급여로 환자 본인 부담으로 약제를 쓰는 편"이라고 말했다.그는 "최근 급여 기준에 대한 개선을 요구하는 청와대 국민청원이 올라갔다"며 "기존에 CGRP를 써서 상태가 호전된 환자들은 상태가 다시 나빠져야지만 CGRP를 사용할 수 있는 모순이 있다"고 지적했다.약제 병용 및 최대 투약 용량까지의 증량은 환자에게 해로울 수 있고 해외 가이드라인이 제시하는 최대 투약 용량을 아시아인에 적용하기 어렵다는 단점도 있다.김병수 총무이사는 "약물을 2개 이상 섞어 쓰게 되면 부작용이 증가할 가능성이 높고 최대 투약 용량을 테스트하는 과정이 환자한테 위험하다"며 "아미트리프틸린이라는 약제의 경우 서구권에서는 시작 용량이 10mg으로 나오지만 아시아인들은 처음부터 이런 용량으로 시작하기 어려운 경우가 거의 없다"고 지적했다.그는 "CGRP를 쓰기 위해 1년 이내에 네 가지 계열 약물 중에 세 가지 이상의 실패를 기록해야 한다고 요구하지만 이는 환자들에게 불가능에 가까울 정도로 고통스러운 일"이라며 "아시아와 서구권의 투약 최대 용량 차이도 있어 현재 CGRP 적용 기준은 현실성이 떨어진다"고 지적했다.최근 환자 청원에 이어 이웃나라 일본과의 CGRP 급여 기준 비교표가 온라인상에 떠도는 것과 관련 학회는 학회 차원의 대응이 필요하다는 판단.조수진 회장은 "학회에서 두통에 대한 인식을 바꾸기 위해 '두통도 병이다'라는 문구를 썼지만 예방 약제가 나온 지금은 '두통은 치료 가능한 병'이라고 바꿔야 할 시점에 왔다"며 "좋은 약제가 있음에도 사용할 수 없다는 것은 임상 전문의로서 상당히 안타까운 일"이라고 강조했다.그는 "환자들이 청원을 올리거나 다른 나라와의 급여 기준 표를 올리는 등 작업을 하고 있기 때문에 학회 차원의 대응도 필요하다"며 "해외 가이드라인과 및 보험 지침과의 비교 및 여론 수렴을 해서 보건 당국하고 기준을 완화시키기 위한 협의를 진행하도록 하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 두통학회가 진료지침을 개정했다. 개정판에는 칼시토닌유전자연관펩티드(CGRP) 단클론항체와 함께 보툴리눔독소가 두통환자의 삶의 질 개선에 괄목한 기여를 하고 있다는 점을 적극 반영, 치료제 권고 등급에 있어 해당 약제를 전진 배치했다. 두통학회는 19일 추계학술대회를 개최하고 2021년판 편두통 예방치료 약제 진료지침을 공개했다. 두통학회는 2019년 진료지침의 일부에 해당하는 '삽화편두통 예방치료약물 진료지침'을 발간한 바 있다. 이번 지침은 삽화편두통과 만성편두통을 포함하고 약물치료도 경구용 약제에 더해 주사약제까지 포함시켜 외연을 확장시켰다. 실제로 편두통 예방분야는 2018년 CGRP 단클론항체인 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙, 2021년 엡티네주맙의 승인으로 치료의 지평이 넓어졌다. 국내에서도 2019년 갈카네주맙이 도입돼 보툴리눔독소와 함께 환자 삶의 질 개선에 새로운 지평을 연 것으로 평가된다. 학회는 이런 현실을 2021년 개정판에 반영, CGRP를 예방용 및 치료용에 전진 배치했다. 약제별 권고 등급 중 일부 먼저 성인 삽화편두통 환자에서 예방치료로 CGRP 단클론항체를 사용하는 것이 타 약제, 위약 또는 치료하지 않는 것에 비해 두통의 완화에 효과적이라는 판단이 나왔다. 국제두통질환분류에서 편두통은 조짐 여부에 따라 무조짐 편두통과 조짐 편두통으로 크게 구분한다. 또 빈도에 따라 두통 일수가 한 달에 15일 이상이면서 그 기간이 3개월을 초과하는 경우에 만성편두통으로 그 이하인 경우 삽화편두통으로 분류된다. 특히 삽화편두통 환자들은 약물과용 등의 다양한 위험요인에 의해 일부는 만성편두통으로 진행될 수 있어 조기 진단 및 초기 적극적인 예방치료가 필요하다. 학회는 갈카네주맙을 성인 삽화편두통 환자에서 편두통 예방약제로 사용하는 것을 강력 권고했다(근거수준 I , 권고등급: Strong for). 이어 프레마네주맙과 에레누맙, 엡티네주맙 역시 근거수준: I , 강력 권고등급으로 성인 삽화편두통 환자에서 편두통 예방약제로 사용할 것을 제시했다. 편두통 통증의 병태생리에서 삼차신경혈관계의 활성화가 중요한 기전이며, CGRP가 그 활성화에 가장 중요한 역할을 하는 신경전달물질임이 밝혀진 바 있다. 유럽두통학회(EHF) 진료지침에 의하면 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙은 중간에서 높은 수준의 근거수준을 토대로 적극 권고되고 있음을 볼 수 있으며, 엡티네주맙은 낮은 수준의 근거수준을 토대로 중간 정도로 권고되고 있지만 엡티네주맙은 그후에 임상근거가 추가됐다. 두통학회는 유럽두통학회 진료지침의 발표 후 엡티네주맙의 무작위대조연구 결과가 발표되 었으며, 삽화편두통예방치료의 효과와 안전성를 확인했다는 점을 고려해 본 진료지침 권고안에 엡티네주맙을 포함시켰다. 만성편두통의 예방치료에서도 CGRP 사용이 전진 배치됐다. 만성편두통환자에서 CGRP단클론항체 사용에 관해 2019년 유럽두통학회는 권고안을 작성, 공개한 바 있다. 이와 비슷하게 두통학회는 "성인 만성편두통 환자에서 예방치료로 CGRP 단클론항체를 사용하는 것이 타 약제, 위약 또는 치료하지 않는 것에 비해 두통의 완화에 효과적"이라는 판단을 내려 CGRP 활용성에 손을 들어줬다. 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙, 엡티네주맙 모두 성인 만성편두통 환자에서 예방약제로 사용하는 것을 권고했다(근거수준: I , 권고등급: Strong for). 미용 영역에서 대중화된 보툴리눔독소도 두통분야에서 활발한 가능성이 제시된다. 무작위대조연구인 PREEMPT I에서 보툴리눔독소 A형군과 위약군 간의 두통 빈도의 유의한 차이는 보이지 않았으나, 두통 일수와 편두통 일수를 유의하게 감소시키는 결과를 보였다. 다른 무작위대조연구(PREEMPT I I )에서도 보툴리눔독소 A형군은 위약군과 대비하여 전체 두통일수를 감소시켰다. 학회는 성인 만성편두통 환자에서 예방치료로 보툴리눔독소를 사용하는 것이 타 약제, 위약 또는 치료하지 않는 것에 비해 두통의 완화에 효과적이라고 판단했다(근거수준: I , 권고등급: Strong for). 조수진 두통학회 회장은 "편두통 예방분야는 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙, 엡티 네주맙까지 승인돼 치료의 지평이 넓어졌다"며 "국내에서도 2019년 갈카네주맙이 도입됐고 이어 프레마네주맙도 진료 현장에서 사용할 수 있으리라 기대된다"고 말했다. 그는 "대한두통학회는 만성편두통에서의 보툴리눔독소의 효과와 장점에 대해 학회 및 세미나를 통하여 전파하고 있다"며 "또한 여러 부위에 주사를 하는 시술법에 대한 접근이 어려운 점이 있어서 워크숍을 매년 보수교육을 시행해 왔고 향후 비용적인 측면에서 보툴리눔독소 치료가 급여화 될 수 있도록 지속 노력하겠다"고 강조했다. 그는 "편두통의 급성기 치료 분야도 세로토닌 1F작용제인 라스미디탄, 칼시토닌유전자연관펩티드 길항제인 리메지판트와 우브로지판트 등 새로운 약제의 국내외 등장이 예상된다"며 "매년 진료지침 개정의 필요성을 평가해 정리된 최신 지침으로 국내 진료환경 개선을 위해 헌신하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 편두통 예방분야에 새로운 '칼시토닌유전자 관련 펩타이드(CGRP)' 표적 항체의약품이 처방권에 진입한다. 갈카네주맙, 에레누맙, 프레마네주맙 등에 이은 후속 품목으로 선발 품목들이 피하주사제를 선택한 것과 달리, 3개월마다 투여하는 정맥주사제라는 차별점을 가진다. 룬드벡. 신경과 전문제약사인 룬드벡이 개발한 CGRP 표적 약제인 '엡티네주맙(eptinezumab-jjmr, 제품명 바이엡티)'이 미국FDA로부터 성인 편두통 예방용도로 시판허가를 획득했다. 이에 따라 미국지역의 경우 오는 4월부터 사용이 가능해진 상황. 허가사항을 보면, 3개월 간격으로 엡티네주맙 100mg 용량을 정맥 주사하는 방식이다. 주목할 점은 이번 엡티네주맙의 허가는 CGRP를 표적으로 하는 편두통 예방약제에 정맥주사제(IV)로는 최초 진입 품목이 된다. 실제 작년 12월 국내에 첫 진입한 릴리 앰겔러티(갈카네주맙)의 경우, 월1회 투여하는 피하주사제로 차이점을 가진다. 룬드벡 본사측은 "편두통 예방효과에 있어 신속한 작용을 보이는 새로운 정맥주사제의 진입에 기대가 크다. 특히 이번 초기 치료 혜택을 검증한 엡티네주맙의 임상도 편두통 예방 분야에 첫 자료가 될 것"이라고 밝혔다. 이번 허가는 엡티네주맙의 유효성과 안전성을 6개월간 분석한 3상임상 'PROMISE 연구' 두 편을 근거로 이뤄졌다. PROMISE-1 연구의 경우 삽화성 편두통(episodic migraine)을, PROMISE-2 연구에서는 만성 편두통(chronic migraine)을 적응증으로 해당 약제의 개선효과 검증을 진행했다. 2,076명의 환자들을 대상으로 한 주요 결과를 보면, 엡티네주맙을 투여한 환자 대부분에서는 첫 투여 7일 이내 위약군 대비 편두통을 경험한 비율이 유의하게 낮게 보고됐다. 평균 월간 편두통 경험일수(monthly migraine days, MMD)도 위약군과 비교해 유의하게 감소시킨 것으로 확인됐다. 이들은 엡티네주맙 100mg, 300mg 두 개 용량 가운데 하나를 사용한 환자들이었다. 안전성과 관련해서는, 가장 흔한 이상반응으로 투여한 환자의 2% 이상에서 인후두염과 치료 관련 과민반응이 보고됐다. 치료 환자의 1.9%에서는 엡티네주맙 치료로 인한 이상반응 발생으로 투약을 중단한 것으로 나타났다. 한편 CGRP 표적 편두통 예방 치료제는, 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려진 '칼시토닌유전자 관련 펩타이드(CGRP)' 분자에 결합해 CGRP가 수용체와의 결합을 차단하는 기전으로 편두통을 예방한다. 2019년 미국두통학회가 발표한 편두통 진료지침에 CGRP 표적 항체의약품이 권고 약제로 새롭게 진입했다. 현재 CGRP를 표적한 항체 신약의 경우 국내에서도 허가받은 릴리의 앰겔러티와, 아직 해외에만 출시된 에레누맙, 프레마네주맙 등이 있으며, 또 다른 한 가지 약제는 아직 임상 연구 중이다. 이중 앰겔러티와 프레마네주맙은 CGRP에 직접 결합하며, 에레누맙은 CGRP 수용체를 직접 차단해 편두통 발생을 예방한다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "편두통을 단순히 심리적인 병이라고 생각해서는 안 된다. 편두통은 뇌질환이기 때문에 정확한 인식과 치료가 필요한 상황이다." 메디칼타임즈는 제5회차를 맞는 '두통의 날(매년 1월23일)'을 즈음하여 대한두통학회 학술이사 문희수 교수(강북삼성병원 신경과)를 만났다. 문 교수는 편두통을 질환이 아닌, 단순 통증으로 생각하는 낮은 이해도 개선과 효율적인 환자 관리 시스템 구축을 위해 학회 차원에서도 고민이 깊다고 말했다. 문희수 교수가 편두통 질환 인식 개선과 약물치료 전략에 대해 설명하고 있다. 문 교수는 "편두통은 뇌와 뇌신경 및 뇌혈관의 기능이상으로 발생하는 질환"이라면서 "문제는 편두통 환자들은 상상 이상의 심각한 고통을 경험한다는데 있다. 두통과 함께 구토, 메스꺼움, 빛공포증 등도 동반 경험하는데 이러한 환자들이 병원에 내원해 치료를 진행하면 삶의 질이 좋아진다는 점을 분명히 알아둬야 한다"고 설명했다. 대한두통학회에서도 여전히 많은 환자들이 치료를 받지 않고 편두통을 방치하는 상황을 인지해, 질환 캠페인을 진행하는 상황이기도 하다. 편두통도 치료를 진행하면 충분히 관리 가능하고, 환자 삶의 질이 개선될 수 있는 질환이라는 점을 널리 알리기 위해서다. 문 교수는 "더불어 의료진에서의 인식개선도 필요하다. 의과대학에서 편두통에 대해 배우는 시간이 적다보니, 편두통에 대한 의료진의 이해도가 타질환 대비 낮은 경우도 존재한다"며 "실제로 편두통 환자들은 대학병원만이 아니라 1,2차 병원에도 내원하고, 신경과 뿐만 아니라 내과, 가정의학과 등에도 방문한다. 편두통에 대한 의료진들의 인식이 개선된다면, 좀더 효율적인 치료가 가능할 수 있을 것"이라고 강조했다. 또 하나의 방편으로 증세가 심각한 편두통 환자의 경우에는, 두통클리닉 등으로 연계해 치료를 받을 수 있도록 하는 치료 시스템 구축도 필요하다고 덧붙였다. 이와 관련해 올해부터는, 학회차원에서도 의료진들의 원활한 약물치료를 위한 교육을 강화할 계획임을 밝혔다. 학회 "올해 의료진 대상 보수교육 지속할 것" 두통전문가 양성 프로그램 '두통스쿨' 문 교수는 "편두통도 치료 범위가 점점 넓어지고 있으며, 신약이 출시되면 적절하게 사용되야 하기 때문에 의료진에서 편두통 치료방법에 대한 교육이 필요하다"면서 "편두통 증상에 따라 적절한 치료제를 사용해야 하기에 의료진에서 정확한 처방을 내리는 것이 매우 중요하기 때문"이라고 설명했다. 그러면서 "대한두통학회에서는 두통을 담당하는 의료진을 대상으로 지속적인 교육을 준비하고 있다"며 "기존 예방치료제에 더해 새롭게 삽화 편두통 및 만성 편두통에 CGRP 표적 예방치료제가 국내에도 진입하면서 해당 옵션의 강점에 대해서도 지속 언급할 예정이며, 지역에 관계없이 보수교육도 지속할 것"이라고 덧붙였다. 때문에 1년에 한 번 두통전문가를 양성하는 프로그램인 '두통스쿨'을 진행해 의료진들이 약제에 대한 정확히 이해할 수 있도록 꾸준히 교육할 예정이라고 전했다. 끝으로 편두통 분야 최초 표적 예방약으로 진입한 CGRP 표적 항체약품에 대한 개인적인 평가도 밝혔다. 문 교수는 "편두통 환자가 내원했을 때 고려하는 치료 방법은 경구제, 보톡스, 앰겔러티(작년 12월 국내 론칭)와 같은 CGRP 표적항체 총 세 가지다. 알약을 복용해야 하는 경구제와는 다르게 보톡스와 앰겔러티는 주사 제형으로 치료 방법이 다르다"고 말했다. 이어 "보톡스는 신경과 관계 있는 두부(머리 및 주변부)에 한 번에 총 31번, 3개월 마다 주사를 맞는데, 모든 편두통 환자가 아닌 만성 편두통 환자에서만 처방이 가능하다"면서 "보톡스는 주사 이후 효과가 나타나는데에 시간이 필요해, 일반적으로 주사 후 약 5~7일 부터 편두통 예방 효과가 점차 나타난다"고 소개했다. 반면 "CGRP를 표적하는 예방 치료제인 앰겔러티의 경우는 만성 편두통 환자 뿐만 아니라 삽화 편두통 환자에서도 처방이 가능한데, 한 달에 한 번씩 팔, 복부 등 자가 주사할 수 있다는 특징을 가진다"며 "주사 후 첫 주부터 위약군 대비 월 평균 두통 일수 감소에 있어 우월성을 나타냈는데, 흔한 이상반응은 주사부위 반응으로 그 외 이상반응은 비교적 적다"고 평가했다. 끝으로 "편두통 예방치료가 실패하는 가장 큰 원인은 환자가 예방치료의 필요성을 정확하게 이해하지 못하고 치료를 시작하거나, 치료 시작시 목표치를 정할 때 목표 설정을 잘못하는 것"이라며 "의사와 환자의 목표 설정에서 간극이 크면 불만이 계속 발생하기 때문에 그 간극을 맞추는 것이 무엇보다 중요하다"고 강조했다. 다음은 문 교수와 일문일답을 추가 정리했다. Q. 의학적 관점에서 정의내리는 편두통은 무엇인가? -두통은 머리가 쑤시는 등 일상생활에서 머리가 아픈 모든 증상을 의미한다. 그러나 편두통은 사실 뇌와 뇌신경 및 뇌혈관의 기능이상으로 발생하는 질환이다. 일반적으로 편두통은 한쪽만 아픈 두통으로 생각하는 경우가 많은데, 실제로 편두통에서 한쪽 머리만 아프다고 호소하는 환자의 비율은 60% 정도이다. 편두통 발생시 중등도 혹은 더 극심한 두통 증상을 보인다. 여기서 환경적인 요인과 유전적인 요인이 복합적으로 작용한다. 민감한 혈관이나 그 주변의 신경조직에서 세로토닌, 도파민, CGRP 등 다양한 두통 유발물질이나 뇌혈관이 확장되면서 심한 두통을 느낄 수 있다. 유전적 측면에서는 모계유전과도 관련이 있다고 보고있기 때문에, 치료현장에서 편두통 진단이 어려울 경우 가족력을 묻고 있다. 예를들어, 어머니가 편두통이면 딸이 편두통일 확률도 존재한다는 의미다. Q. 편두통 진단 환자의 유병률은 어느정도인가? -유병률은 전세계에서 비슷한 양상을 보이는데, 남성과 여성에서 유병률의 차이를 보인다. 여성의 유병률은 16~18%, 남성의 경우 7~9%로, 여성에서 남성보다 3~4배 많이 발병한다. 과거에는 스트레스나 예민한 성격때문에 편두통이 발병한다는 인식이 많았지만, 최근에는 편두통을 치료하기 위해 병원에 내원하는 환자들이 생기기 시작했다. 과거대비 겉으로 드러나는 환자들이 많아지면서, 질환으로서의 인식이 개선되는 추세라고 보여진다. Q. 여성의 유병률이 남성보다 높은 것은 어떤 이유에선가? -편두통은 남성호르몬보다 여성호르몬과 관계있다. 연구를 해보니 에스트로겐 중 가장 강력하고 대표적인 호르몬인 에스트라디올(E2) 수치가 갑자기 떨어졌을 때 발병한다는 특징을 확인했다. 에스트라디올 수치는 배란기, 월경기에 급락하는데, 몇몇의 여성 환자들은 이러한 호르몬 변화로 인해 초경 이후에 편두통을 처음 경험하기도 한다. 또한 임신기간 중에는 여성호르몬이 높게 유지되기 때문에 편두통 환자에서 증상이 호전되기도 하고, 여성호르몬이 감소하는 폐경 이후에는 증상이 완화될 수 있다. 실제로 편두통과 호르몬의 상관관계와 관련된 연구들도 존재한다. Q. 편두통 양상에 따라 약물치료 전략이 달라지는가? -편두통 치료는 '급성기 치료'와 '예방치료'로 나눌 수 있다. 급성기 치료는 편두통이 발병했을 때 통증을 줄여주는 치료로, 환자가 느끼는 극심한 통증의 순간을 넘기기 위한 치료라고 볼 수 있다. 급성기 치료는 한계가 존재한다. 약제에 대한 내성이 생겨 더이상 약효과를 볼 수 없게 되거나, 자칫 약물 남용 두통이 발생하면서 편두통 발생 빈도를 증가시켜 만성 편두통이 되는 경우도 있다. 급성기 치료는 잘못 진행하면 편두통 환자의 상태에 더 나쁜 영향을 미칠 수 있기에 환자 상태에 맞는 적절한 시기와 수준이 필수적이다. 급성기 치료를 사용하는 횟수가 한달에 8회인데, 만약 환자의 두통횟수가 한달 8회 이상이 된다면, 급성기 약제의 복용횟수를 늘리는 게 아니라 두통 빈도를 조절하는 예방치료를 시작해야 한다. 예방치료의 경우 삽화편두통(한달에 4~14일 정도 편두통을 경험하는 환자)와 만성 편두통(한달 15일 이상 편두통을 경험하는 환자)에서 우선 선택하는약제가 다르다. 때문에 임상근거를 기반으로 선택하는 경우가 많다. 경구 복용할 수 있는 예방제는 베타차단제인 '프로프라놀롤', 뇌전증약인 '토피라메이트', 항우울제인 '아미트립틸린' 등 다양하게 존재한다. 일반적으로 편두통 환자는 다른 질환을 동반하게 되는데, 동반 질환에 따라 환자상태에 알맞은 약을 선택한다. 예를 들어 편두통 환자가 혈압이 높다면 베타차단제나 칼슘통로차단제 등을 우선 처방한다. 편두통 증상을 예방하는 것 뿐만 아니라 환자가 처한 상황도 고려해 가장 알맞은 약을 선택해서 적절한 용량까지 올리는 방법을 선택하고 있다. Q. 프로프라놀롤, 토피라메이트 등 경구 편두통 예방약제의 이상반응 사례가 빈번히 보고된다. 어떤 문제점들이 있나? -토피라메이트의 주요 이상반응은 손저림, 집중력 저하, 멍함, 졸림 등이며 녹내장을 동반한 환자에게도 사용할 수 없다. 직장을 다니는 환자들 중 토피라메이트를 복용하고 업무 중 필요한 단어가 생각나지 않아 업무에 지장이 있다고 말한 환자가 있다. 발프로산의 경우 이상반응으로 급격한 체중 증가 및 탈모가 있다. 20~30대 젊은 여성 환자에게는 체중 증가나 탈모 등의 부작용을 보이는 약제를 처방하기가 쉽지 않다. 또한 매일 복용해야 하는 경구약제의 특성상 복약순응도가 많이 떨어져 원하는 효과를 얻기 어렵다. 더불어 '약은 이왕이면 적게 먹는게 낫다'는 사회적 인식이 있어 의료진의 지시없이 스스로 약 복용량을 줄이기도 한다. Q. 2019년 미국두통학회가 발표한 편두통 진료지침에 CGRP 표적 항체의약품이 권고 약제로 새롭게 진입했다. 어떠한 변화를 예상하나. -CGRP는 말초 신경계와 중추 신경계에 분포하는 신경전달물질로 활성화시 뇌막과 두피, 얼굴에서 시작되는 삼차신경을 연결하는 삼차신경절에서 방출되며, 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려졌다. CGRP가 유일한 편두통 발병 원인은 아니지만, 여러 신경전달물질 중 편두통 발병에 주요한 역할을 한다고 알려져 있다. 신경이 흥분돼 CGRP 등 신경전달물질이 방출되면 혈관이 확장되면서 편두통이 발생하는데, CGRP를 차단할 수 있는 예방제가 등장한다면, 편두통의 빈도와 강도를 모두 줄일 수 있다는 개념이다. 현재 CGRP를 표적한 항체 신약의 경우 국내에서도 허가받은 릴리의 앰겔러티와, 아직 해외에만 출시된 에레누맙, 프레마네주맙 등이 있으며, 또 다른 한 가지 약제는 아직 임상 연구 중이다. 이 중 앰겔러티와 프레마네주맙은 CGRP에 직접 결합하며, 에레누맙은 CGRP 수용체를 직접 차단해 편두통 발생을 예방한다. Q. 국내 편두통 치료 전문가로서, 편두통 예방치료에서 가장 중요하게 고려해야 할 점은 무엇인가? -예방치료는 환자도 열심히 따라주어야 결과가 좋을 수 있다. 인내심을 가지고 장기적인 치료를 한다고 생각해야 한다. 물론 의료진도 환자에게 맞는 치료를 해야 한다. 국내에서는 예방치료 중 치료를 중단하는 환자들이 많다. 부작용이 생기면 일단 내원하지 않고, 또 치료로 인해 두통 증상이 호전되어도 치료를 포기한다. 하지만 예방치료에서 중요한 부분은 좋아진 상태를 유지하는 것이다. 편두통을 단순히 심리적인 병이라고 생각해서는 안 되고, 심각한 질환으로 인식해 두통을 전문으로 하는 병원에 내원해서 치료해야 한다. MRI 및 CT로는 진단이 어려워 주변인들에게 혹시 안좋은 인상을 줄까봐 걱정하는 환자들도 많다. 그러나 편두통은 뇌질환이기 때문에 편두통에 대한 정확한 인식이 필요한 상황이다.